شرايط عمومی بيمه نامه وقفه در فعاليت پزشکان و پيرا پزشکان

اصطلاحات زیر در این شرایط عمومی با تعریف مقابل آن به کار رفته است:

– 1 / 2 بیمه گر : موسسه بیمه ای است که دارای پروانه فعالیت از بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران بوده و مجاز به انجام عملیات بیمه در این رشته است.

– 2 / 2 بیمه گزار: هر شخص حقیقی(پزشک و یا پیراپزشک)که قرارداد بیمه را با بیمه گر منعقد و متعهد به پرداخت حق بیمه می باشد.

– 3 / 2 حق بیمه : وجهی که بیمه گزار در برابر اخذ پوشش و تعهد بیمه گر می پردازد و انجام تعهدات بیمه گر منوط به پرداخت حق بیمه به نحوی که در بیمه نامه توافق شده باشد.

– 4 / 2 مدت بیمه نامه : شروع و انقضای مدت بیمه نامه به ترتیبی خواهد بود که در شرایط خصوصی بیمه نامه مشخص می گردد.

– 5 / 2 وقفه در کسب و کار: عبارت است از قطع درآمد مورد انتظار و یا از دست دادن موقت آن در اثر خطرات تحت پوشش بیمه نامه.

– 6 / 2 سرمایه بیمه :وجهی است که بیمه گر متعهد می گردد در صورت تحقق خطر یا خطرات مشمول بیمه طبق شرایط بیمه نامه بپردازد.

– 7 / 2 حادثه موضوع بیمه : هر گونه واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه گزار بروز کرده و منجر به از کار افتادگی و عدم فعالیت حرفه ای موقت و یا دائم بیمه گزارگردد.

– 8 / 2 بیماری: هر گونه عارضه جسمی و اختلال در اعمال طبیعی و جهاز مختلف بدن طبق تشخیص پزشک است.

– 9 / 2 نقص عضو یا از کارافتادگی دائم(کلی یا جزیی): منظور از نقص عضو یا از کارافتادگی دائم(کلی یا جزیی) قطع،تغییر شکل و یا از دست دادن توانایی انجام کار عضوی از اعضای بدن است که به علت خطر تحت پوشش بیمه نامه به وجود آید و وضعیت دائم و قطعی داشته باشد.

-10 / 2 ذینفع: هر شخص حقیقی مذکور در بیمه نامه که در تمام یا قسمتی از موضوع بیمه نفع داشته باشد.

-11/ 2 دوره انتظار: مدت زمانی است که در طول آن بیمه گر تعهدی به جبران خسارت وارده ندارد. دوره انتظار برای پوشش بیماری در این بیمه نامه  3ماهه می باشد و در صورت تمدید متوالی و بدون وقفه بیمه نامه در دوره های بعدی، بیمه نامه جدید فاقد دوره انتظارخواهد بود.

-12/ 2شرایط سنی افراد تحت پوشش:خطرات تحت پوشش این بیمه نامه صرفا برای افرادی که سن آنها در زمان صدور بیمه نامه حداکثر 60 سال تمام بوده باشد و در صورتی که سن افراد بیش از 60 سال تا حداکثر 65 سال تمام در زمان صدور بیمه نامه باشد ، تعهد بیمه گر صرفا محدود به خطرات مربوط به حادثه و توقیف یا تعلیق پروانه فعالیت بوده و بیماری تحت پوشش نمی باشد.

حداکثر تعهد بیمه گر برای سال های مورد انتظار می تواند 10 سال تعیین گردد ولی در هرصورت نباید از سن 70 سال بیمه گزار در زمان صدور بیمه نامه تجاوز نماید .

عبارت است از جبران درآمد ماهانه مورد انتظار بیمه گزارناشی از عدم فعالیت موقت و دائم به دلیل وقوع خطرات تحت پوشش این بیمه نامه .

– 1 / 4 رعایت اصل حسن نیت : بیمه گزارمکلف است با رعایت دقت و صداقت در پاسخ به پرسش های بیمه گر همه اطلاعات راجع به موضوع بیمه را در اختیار وی قراردهد. اگر بیمه گزاردر پاسخ به پرسش های بیمه گر به عمد از اظهار مطلبی خودداری نماید و با به عمد بر خلاف واقع اظهاری بنماید بیمه نامه باطل خواهد بود ولو مطلبی که کتمان شده یا بر خلاف واقعی اظهارشده است هیچگونه تاثیری در وقوع حادثه نداشته باشد . به علاوه نه فقط وجوه پرداختی بیمه گزارمسترد نخواهد شد بلکه بیمه گر می تواند اقساط حق بیمه را که تا آن تاریخ عقب افتاده است از بیمه گزارمطالبه نماید.

–2 / 4  تشدید خطر: هرگاه در طول مدت بیمه تغییراتی در کیفیت و وضعیت کار موضوع بیمه به وجود آید که موجب تشدید خطر شود و یا تغییری در محدوده مکانی در موضوع بیمه و یا کارکنان به وجو آید ، ولو آنکه منجر به تشدید خطر نشود ، بیمه گزار موظف است بلافاصله موضوع را به اطلاع بیمه گر برساند. اگر تشدید خطر یا تغییر وضعیت موضوع بیمه در نتیجه عمل بیمه گزارنباشد مشارالیه باید مراتب را ظرف 10 روز از تاریخ اطلاع خود رسما به بیمه گر اعلام کند. در صورت تشدید خطر قبل از وقوع خسارت، بیمه گر می تواند حق بیمه اضافی را متناسب با خطر برای مدت باقیمانده مطالبه و در صورت عدم پرداخت آن توسط بیمه گزار بیمه نامه را فسخ نماید.

هرگاه بعد از وقوع حادثه معلوم شود که خسارت ناشی از تشدید خطر بوده است ، بیمه گر می تواند خسارت را به نسبت حق بیمه تعیین شده به حق بیمه متناسب با خطر مشدد ، پرداخت نماید.

– 3 / 4 بیمه گزارموظف است حسب مورد ، آئین نامه ها و مقررات مرتبط با نوع فعالیت را رعایت نماید و اقدامات لازم و متعارف رابرای جلوگیری از وقوع حوادث و توسعه خسارت به عمل آورد.

– 4 / 4 بیمه گزار یا وارث زیاندیده مکلف است وقوع هرگونه حادثه موضوع این بیمه نامه را بدون فوت وقت ،در اولین زمان ممکن و حداکثر ظرف مدت پنج روز(به استثنای تعطیلات رسمی) از تاریخ وقوع آن ، به بصورت کتبی به اطلاع بیمه گر برساند.

– 5 / 4 بیمه گزار بایستی در خصوص بررسی موضوع تحقق خطرات تحت پوشش همکاری لازم را با بیمه گر به عمل آورد.

– 6 / 4 اصل جانشینی: حق سازش و حق تعقیب دعوی تا میزان تعهد بیمه گر در کلیه مراجع و مراحل قضایی با بیمه گر است و بیمه گزار به موجب این بیمه نامه ، بیمه گر را وکیل با حق توکیل غیر ولو کرارا می نماید که پرونده های مربوط را در مراجع قضایی با استفاده از کلیه اختیارات دادرسی تا میزان تعهد این بیمه نامه تعقیب نماید و در طول مدت جریان دعوی ، نباید اقدامی به عمل آورد که به حق بیمه گر در تعقیب دعوی لطمه وارد آورد ولی نسبت به مازاد تعهدات این بیمه نامه بیمه گزار حق هرگونه اقدامی خواهد داشت.

– 7 / 4 نحوه پرداخت حق بیمه : بیمه نامه با تقاضای بیمه گزار و قبول بیمه گر صادر می شود ولی شروع پوشش بیمه ای و اجرای تعهدات بیمه گر منوط به پرداخت حق بیمه به ترتیبی است که در بیمه نامه پیش بینی شده است ، چنانچه پرداخت حق بیمه به صورت قسطی باشد و بیمه گزار هریک از اقساط موعد رسیده را به هر دلیل پرداخت نکند بیمه گر می تواند بیمه نامه را با رعایت ماده  9فسخ نماید چنانچه بیمه گر بیمه نامه را فسخ نکرده باشد ، خسارت به نسبت حق بیمه پرداخت شده به حق بیمه ای که تا زمان وقوع حادثه باید پرداخت می شد پرداخت خواهد شد مگر آنکه در شرایط خصوصی بیمه نامه ضوابط دیگری درج شده باشد.

– 8 / 4 نشانی و اقامتگاه قانونی: نشانی و اقامتگاه قانونی بیمه گزارهمان است که در فرم پیشنهاد و متن بیمه نامه درج گردیده است ، بیمه گزارموظف است تغییر نشانی و اقامتگاه قانونی خود را بصورت کتبی به اطلاع بیمه گر برساند در صورت تغییر نشانی و اقامتگاه بیمه گزار و عدم اعلام آن به بیمه گر نشانی و اقامتگاه قبلی بیمه گزار معتبر شناخته می شود.

– 1 / 5 رسیدگی به خسارت: با توجه به پرداخت خسارت بر اساس نظر و رای مراجع ذیصلاح ،بیمه گر مکلف است به محض وصول درخواست آن را ثبت و اطلاعات لازم را مشتمل بر نام متقاضی ، تاریخ تسلیم و شماره ثبت ، نقصان یا کامل بودن مدارک را بررسی کند. چنانچه مدارک در زمان تقاضا کامل باشد بیمه گر موظف است حداکثر ظرف مدت 15 روز پس از قبول خسارت آن را پرداخت نماید، و چنانچه مدارک تسلیمی ناقص باشد ، مراتب را بررسی و به صورت کتبی به متقاضی اعلام تا نسبت به رفع نقص حداکثر ظرف یک هفته اقدام کند و عدم مراجعه اشخاص مذکور ظرف مهلت مقرر و یا تاخیر در تکمیل مدارک موجب افزایش تعهدات بیمه گر نخواهد بود .

– 2 / 5 در صورت تحقق خطرات تحت پوشش این بیمه نامه که منجر به ایفاد تعهدات بیمه گر گردد،بر اساس حداقل حقوق زمان صدور بیمه نامه که مبنای محاسبه حق بیمه بوده است ،به صورت سالیانه در وجه بیمه گزاریا وراث قانونی وی پرداخت خواهد شد.

– 3 / 5 اخذ رای ابطال و لغو دائم پروانه فعالیت حرفه ای توسط مراجع ذیصلاح قضایی یا هیات انتظامی سازمان نظام پزشکی ویا سازمان نظام پرستاری(به نحوی که ادامه فعالیت حرفه ای برای بیمه گزار مقدور نباشد)

در صورتیکه خطرات تحت پوشش این بیمه نامه به موجب بیمه نامه های دیگری مورد تامین قرار گرفته باشد تعهد بیمه گر به تناسب تعهدات خود در این بیمه نامه به مجموع تعهدات بیمه گران در همه بیمه نامه ها خواهد بود و درصورتی که بیمه گر بر مبنای این بیمه نامه موظف به ایفاء تعهدات خود گردد ،

می توان برای بازیافت سهم خود به سایر بیمه گران مراجعه نماید.

ماده 7- خسارت موضوع این بیمه نامه با اطلاع بیمه گزار مستقیما از طرف بیمه گر به شخص بیمه گزار و در صورت فوت بیمه گزار به ذوی الحقوق او پرداخت خواهد شد و به محض پرداخت خسارت،بیمه گر در مقابل بیمه گزار و وراث وی بری الذمه می گردد.

این بیمه نامه ممکن است قبل از انقضای مدت با اخطار قبلی کتبی 20 روزه از طرف بیمه گر یا بیمه گزار در موارد زیر فسخ شود:

الف-از طرف بیمه گر :

– 1 / 8 درصورت عدم پرداخت حق بیمه و حق بیمه اضافی در سررسید های معین .

– 2 / 8 درصورت تشدید خطر و عدم موافقت بیمه گزار به پرداخت حق بیمه اضافی مربوط

– 3 / 8 در صورت کتمان یا اظهارخلاف واقع بیمه گزار به طور غیر عمد درباره وضعیت خطر و احراز این امر قبل از وقوع حادثه

ب- از طرف بیمه گزار: در صورتی که کیفیت تشدید خطر کاهش یافته و یا ازبین رفته وبیمه گر به تخفیف حق بیمه راضی نشود.

تبصره : در صورت فسخ از طرف بیمه گر ، باید حق بیمه مدتی که باقی مانده است به صورت روزشمار محاسبه و به بیمه گزار برگشت شود(به استثنای موارد مندرج در قانون بیمه نامه) و در صورت فسخ بیمه نامه و از طرف بیمه گزار، حق بیمه برگشتی براساس تعرفه بیمه کوتاه مدت محاسبه خواهد شد.

– 4 / 8 متوقف شدن فعالیت بیمه گر به هر دلیل

– 5 / 8 عدم تمایل بیمه گزاربه ادامه پوشش

فرانشیز درصدی از خسارت قابل پرداخت می باشد که جبران آن براساس شرایط خصوصی بیمه نامه برعهده بیمه گزارخواهد بود و میزان آن در شرایط خصوصی بیمه نامه درج می گردد.

خسارت های معلول عوامل زیر، از شمول تعهدات بیمه گر خارج است :

– خسارت ناشی از عمد وتقلب بیمه گزار

– خسارت ناشی از انفجار هسته ای و تشعشات رادیواکتیو

– خسارت ناشی از جنگ و انقلاب و شورش و اعتصاب و عوامل دیگری از این قبیل

– خسارت ناشی از محکومیت جزائی و جرایم مربوطه

– عدم رعایت تعهدات مندرج در ماده چهارم قرارداد

–محکومیت نقدی به نفع دولت و همچنین مجازاتهای قابل خرید بیمه گزار از شمول تعهدات بیمه گر خارج است.

– حوادث ناشی از مصرف مسکرات ، مواد مخدر یا روانگردان توسط بیمه گزار.

– حوادث ناشی از درگیری ، نزاع و هرگونه اقدام به خودکشی

– حوادث ناشی از اعمال مجرمانه بیمه گزار به تشخیص مراجع قانونی ذیصلاح

-قطع درآمد ناشی از عدم فعالیت موقت و دائم بیمه گزار به علت لغو پروانه فعالیت توسط نهادهای نظارتی و مراجع ذیصلاح به دلایل خاص انضباطی و قصور و سهل انگاری در فعالیت پزشکی و یا دلایل دیگر.

-هرگونه حوادث ناشی از وسایل نقیله در صورتیکه بیمه گزار فاقد گواهی نامه مجاز برای آن وسیله نقلیه باشد.

-عدم فعالیت موقت و دائم ناشی از اتهاماتی از قبیل افترا ،تهمت،هتک حرمت،خیانت درامانت و ئئئ در صورت عدم تبرئه .

– خسارت احتمالی قبل از صدرو بیمه نامه و یا اینکه منشاء آن قبل از تاریخ صدور بیمه نامه بوده باشد

هرگونه اختلاف ناشی از تفسیر و یا اجرای این بیمه نامه در صورتی که از طریق مذاکره حل وفصل نشود به داور مرضی الطرفین ارجاع خواهد شد و رای داور مزبور قطعی و برای طرفین لازم الاتباع است. در صورتی که طرفین در مورد انتخاب داور مرضی الطرفین به توافق نرسند موضوع به هیأت داوری ارجاع و به ترتیب زیر عمل خواهد شد:

-1 هریک از طرفیت یک نفر داور اختصاصی تعیین و به طرف دیگر معرفی می نماید.

-2 داوران اختصاصی قبل از بحث درباه موضوع مورد اختلاف به اتفاق ، داور دیگری را به عنوان سرداور انتخاب خواهند نمود.

-3 رای هیأت داوری با اکثریت آرا، معتبر و برای طرفین لازم الاتباع خواهد بود

-4 در صورتی که هریک از طرفین تا 30 روز بعد از انتخاب و معرفی داور طرف مقابل داور اخصاصی خود را تعیین نکند و یا داوران اختصاصی تا 30 روز در مورد تعیین سرداور ، به توافق نرسد هریک از طرفین می توانند حسب مورد از دادگاه ذیصلاح درخواست تعیین داور یا سرداور بنماید.

مرور زمان دعاوی ناشی از این بیمه نامه دو سال است که از تاریخ انقضاء بیمه نامه منشاء دعوی شروع می شود و خساراتی که پس از دوسال از انقضاء بیمه نامه به بیمه گر اعلام گردد از شمول تعهدات بیمه نامه خارج است.

در مورادی که در این بیمه نامه ذکر نشده است بر طبق قانون بیمه ، عرف بیمه و سایر قوانین جاری کشور عمل خواهد شد.