بیمه مسئولیت حرفه‌ای پزشکان و پیراپزشکان

بیمه مسئولیت حرفه‌ای پزشکان و پیراپزشکان

در این مقاله به طور مفصل به بررسی بیمه مسئولیت حرفه‌ای پزشکان و پیراپزشکان پرداخته شده و به سوالات زیر پاسخ داده می‌شود:

  • قصور پزشکی منشأ بروز چه خسارت‌هایی است؟
  • بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان چیست؟
  • تعهدات در بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان چگونه ارائه می‌شوند؟
  • آیا رزیدنت‌های پزشکی و دانشجویان پیراپزشکی هم می‌توانند بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان را خریداری کنند؟
  • آیا بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان، اعمال زیبایی را پوشش می‌دهد؟
  • در صورتی که بعد از اتمام مدت بیمه‌نامه عوارض درمان نمایان شوند، آیا خسارت وارده تحت پوشش بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان می‌باشد؟
  • آیا بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان اجباری است؟
  • آیا بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان برای خارج از ایران هم اعتبار دارد؟
  • آیا در بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان، شرکت بیمه علاوه بر پرداخت هزینه درمان و دیه نقص عضو یا فوت، متعهد به پرداخت هزینه دادرسی نیز می‌باشد؟
  • خسارت‌های غیر قابل پرداخت در بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان کدامند؟
  • قیمت بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان

از کلینیک‌های آفریقای جنوبی که در آن‌ها به جای علامت “رعایت سکوت” علامت “اسلحه ممنوع” به دیوار نصب شده و یا بیمارستان‌های کشور جیبوتی که عبور و مرور حیوانات موزی در آنجا کاملاً عادی است، تا بیمارستان‌های فوق مدرن آمریکا، چین، استرالیا و دبی که در حد هتل‌های پنج ستاره هستند … در همه آن‌ها کادر درمانی تمام تلاش و توجه خود را بر ارائه خدمت به بشریت معطوف کرده‌اند و این تلاش و توجه واقعاً ستودنی است. همچنین تمامی پزشکان و پیراپزشکان در سراسر دنیا سختی‌ها و نگرانی‌های مشترکی دارند؛ کمبود تعداد کارکنان و اضافه‌کاری دائم، کشیک‌های ۲۴ ساعته و ۲۰ روز در ماه، اختلال خواب، مراقبت از بیماران در حالت اورژانسی، کمر دردهای مزمن به خاطر فشار بالای کار، کمبود وقت برای خوردن غذا، فشار از سوی خانواده‌های بیماران، بی توجهی مسئولین و عدم دریافت به موقع مطالبات و حقوق از مراکز درمانی و غیره.

اما … اما فقط یک اشتباه کافیست تا مشکلات آن‌ها چندین برابر شود …

– کودکی بعد از عمل جراحی لوزه به کما رفت و بعد از سه ماه جان باخت. بر اساس رأی دادگاه دو پزشک(متخصص بیهوشی و متخصص ریه)، مسئول فنی شیفت شب و سه پرستار، مقصر و محکوم به پرداخت دیه شدند.

– در یکی از زایشگاه‌های شهر تهران، قصور کادر آموزشی پزشکی در مراقبت از زن باردار، باعث فلج کامل مغزی و جسمی نوزاد شد.

– پدر خانواده که برای ترمیم زخم روده‌اش زیر تیغ جراحی رفته بود، به دلیل قصور پزشکی پس از یک هفته کما، روی تخت بیمارستان جان باخت.

– زن جوانی به دلیل قصور کادر بیهوشی، در هنگام عمل جراحی دچار ایست تنفسی و مرگ مغزی شد.

– زن میانسالی در هنگام آندوسکوپی، به دلیل قصور پزشکی ایست قلبی کرد و جان باخت. بر اساس رأی دادگاه پزشک معالج، فوق تخصص ریه و متخصص بیهوشی محکوم به پرداخت دیه شدند.

– و …

عباس مسجدی رئیس سازمان پزشکی قانونی کشور، با عنوان این مطلب که از ۶ هزار و ۳۰۲ پرونده مربوط به قصور پزشکی، ۴۷ درصد آنها به محکومیت پزشکان ختم شده است، گفت: در ۸ ماهه نخست سال جاری ۱۹ هزار و ۶۰۹ پرونده در کمیسیون‌های پزشکی قانونی بررسی شده که ۶ هزار و ۳۰۲ پرونده مربوط به قصور پزشکی بوده است که ۳۲ درصد از کل پرونده‌های ارجاعی به کمیسیون‌ها را در بر می‌گیرد.

آیا باید پزشک یا پیراپزشک به دلیل یک اشتباه غیر عمد، یک شبه همه چیز خود را از دست بدهد؟ حال چاره چیست؟

در صنعت بیمه برای جبران خسارات جانی ناشی این قبیل حوادث، بیمه‌نامه‌ای به نام ” بیمه مسئولیت حرفه‌ای پزشکان و پیراپزشکان ” وجود دارد که مخصوص این شرایط طراحی شده است. در این مقاله قصد داریم به بررسی چگونگی جبران این قبیل خسارات به وسیله بیمه مسئولیت حرفه‌ای پزشکان و پیراپزشکان بپردازیم.

۱- قصور پزشکی منشأ بروز چه خسارت‌هایی است؟

بر اساس مثال‌های ذکر شده در ابتدای این مقاله، کلیه خسارت‌های جسمی یا روانی که منشأ بروز آن‌ها قصور پزشکی است را می‌توان به سه دسته کلی تقسیم‌بندی کرد:

  1. هزینه‌های درمان صدمات جسمی یا روانی
  2. دیه نقص عضو
  3. دیه فوت

۲- بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان چیست؟

موضوع بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان به شرح زیر است:

” جبران خسارات(هزینه درمان، دیه نقص عضو یا فوت) ناشی از مسئولیت مدنی حرفه‌ای بیمه‌گذار(در اینجا منظور پزشک یا پیراپزشک است) در قبال اشخاصی است که به علت خطا، اشتباه، غفلت و یا قصور وی در انجام امور درمانی یا پزشکی(خطا، اشتباه، غفلت در انجام معالجه، جراحی، تجویز نسخه و داروی غلط و…) دچار صدمات جسمی یا روانی گردند و یا فوت شوند.”

نکته ۱: بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان کلیه هزینه‌های درمانی، دیه نقص عضو یا فوت که به واسطه اقدام مستقیم پزشک یا پیراپزشک و یا به دستور وی حادث شده باشد را پوشش می‌دهد.

نکته ۲: بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان فقط برای خساراتی پوشش دارد که پزشک یا پیراپزشک بر اساس رأی مراجع ذیصلاح مسئول جبران آن باشد. یعنی احتمال دارد بر اساس رأی دادگاه، پزشک یا پیراپزشک مسئول جبران کل خسارت نباشد و فقط به میزان درصد قصوری که مراجع قضائی از کل خسارت تعیین می‌کنند باید آن‌را را جبران نماید. در این صورت بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان نیز فقط مقداری از کل خسارت که بر عهده پزشک یا پیراپزشک است را پوشش می‌دهد.

نکته ۳: در مواردی که با توجه به اسناد و مدارک ارایه شده، مسئولیت پزشک یا پیراپزشک از نظر بیمه‌گر محرز باشد، بیمه‌گر می‌تواند قبل از صدور رأی مراجع قانونی ذیصلاح و با جلب موافقت بیمه‌گذار و مدعی یا مدعیان، خسارت را پرداخت و تسویه کند. یعنی در صورتی که حادثه‌دیدگان رأی و نظر کارشناسان شرکت بیمه را برای بررسی حادثه قبول کنند، بدون مراجعه به دادگاه و مراجع قضائی نیز خسارت وارد شده توسط بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان قابل پرداخت است. توجه کنید که پرونده‌های قضائی تا زمان صدور رأی نهایی عموماً چندین سال طول می‌کشد و طی کردن این روند بسیار فرسایشی است.

نکته ۴: بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان فقط خسارات جانی(هزینه درمان، دیه نقص عضو یا فوت) را پوشش می‌دهد و برای خسارات مالی پوششی ندارد.

بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان چیست؟

۳- تعهدات در بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان چگونه ارائه می‌شوند؟

همان‌طور که در بخش اول همین مقاله بیان شد، کلیه خسارت‌های جسمی یا روانی که منشأ بروز آن‌ها قصور پزشکی است، شامل هزینه‌های درمانی و دیه نقص عضو یا فوت می‌باشند. برای پوشش دادن کلیه این خسارات، بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان یک پوشش اصلی به نام «حداکثر تعهد بیمه‌گر در قبال هر زیاندیده» دارد.

منظور از حداکثر تعهد بیمه‌گر در قبال هر زیان دیده در بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان چیست؟

این عدد بیان‌گر سقف تعهد بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان، برای جبران کلیه هزینه‌های درمانی و دیه نقص عضو یا فوت برای یک نفر در یک حادثه می‌باشد. مقداری که برای این قسمت تعیین می‌شود، سقف تعهدات شرکت بیمه در بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان است. یعنی اگر کل خسارت وارد شده از این عدد بیشتر شود، شرکت بیمه فقط تا سقف تعهداتش در این بیمه مسئولیت مدنی، الزام به پرداخت خسارت دارد. عموماً حداقل مقداری که می‌توان برای این عدد انتخاب کرد معادل دیه ماه غیر حرام برای یک مرد مسلمان* است.

* در سال ۱۳۹۹ دیه یک مرد مسلمان در ماه‌های غیر حرام ۳۳۰میلیون تومان می‌باشد.

برای مثال، فرض کنیم در بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان، پوشش «حداکثر تعهد بیمه‌گر در قبال هر زیان‌دیده» ۳۳۰میلیون تومان تعیین شده است. اگر به دلیل قصور پزشک یا پیراپزشک به یکی از بیماران خسارت جسمی یا روانی وارد شود، بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان تا سقف ۳۳۰میلیون تومان خسارت وارد شده به بیمار را جبران خواهد کرد.

نکته مهم: تا زمانی که سقف تعهد «حداکثر تعهد بیمه‌گر در قبال هر زیاندیده» (برای مثال۳۳۰میلیون تومان) پر نشده باشد، بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان خسارت ناشی از هر تعداد حادثه را جبران می‌کند. اما از آن‌جایی که «حداکثر تعهد بیمه‌گر در قبال هر زیاندیده» در هر حادثه ۳۳۰میلیون تومان تعیین شده است، بنابراین در یک حادثه مبلغی بیشتر از ۳۳۰میلیون تومان برای یک نفر پرداخت نمی‌شود. به بیان ساده‌تر، این بیمه مسئولیت مدنی می‌تواند یک عدد خسارت ۳۳۰میلیون تومانی، ده عدد خسارت ۳۳میلیون تومانی، پانزده عدد خسارت ۲۲میلیون تومانی و … را جبران ‌نماید. اما این بیمه مسئولیت مدنی نمی‌تواند به صورت یکجا برای یک نفر در یک حادثه، خسارت  ۵۰۰میلیون تومانی را جبران کند.

مقدار مناسب برای «حداکثر تعهد بیمه‌گر در قبال هر زیاندیده» در بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان ، باید با دقت انتخاب شود. زیرا افزایش بیش از حد آن، باعث بالا رفتن حق بیمه و کاهش آن، باعث عدم پوشش کافی بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان برای جبران خسارت خواهد شد.

توصیه مهم: به چهار دلیل توصیه می‌شود مقدار «حداکثر تعهد بیمه‌گر در قبال هر زیاندیده» در بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان را بیشتر از مبلغ دیه سال جاری تهیه نمایید:

  1. امکان دارد به دلیل اعتراضات طرفین دعوا به رأی‌های صادره و تشکیل دادگاه‌های مختلف و ارجاع به داوری، بین روز حادثه تا زمان پرداخت دیه چندین سال فاصله بیافتد. همان‌طور که می‌دانیم مبلغ دیه هر سال افزایش می‌یابد. از طرفی دیه پرداختی به مصدوم و یا بازماندگان متوفی، یوم‌الادا است (با توجه به دیه در زمان پرداخت محاسبه می‌شود).***
  2. امکان دارد بیمار فوت نکند اما میزان جراحات به حدی زیاد باشد که مراجع قضائی، پزشک را به پرداخت چندین فقره دیه محکوم می‌کند. برای مثال به خاطر قصور پزشک یا پیراپزشک، بیمار دچار فلج کامل جسمی و مغزی شود. در این حالت به دلیل اختلال کامل مغز، فلج اندام فوقانی و تحتانی، عدم کنترل ادرار و مدفوع، مجموع دیات بسیار بیشتر از یک دیه خواهد شد.
  3. امکان دارد در یک حادثه همزمان به دو نفر خسارت وارد شود. برای مثال در هنگام زایمان امکان دارد مادر و نوزاد همزمان فوت کنند.
  4. امکان دارد که در یک سال چندین حادثه رخ دهد و مجموع خسارات وارد شده از «حداکثر تعهد بیمه‌گر در قبال هر زیاندیده» بیشتر شود.

یقیناً در هر چهار حالت ذکر شده، اگر «حداکثر تعهد بیمه‌گر در قبال هر زیاندیده» در بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان تنها به مقدار دیه سال جاری(سالی که حادثه رخ داده) باشد، این بیمه مسئولیت مدنی نمی‌تواند کل خسارت را پوشش دهد و پزشک یا پیراپزشک خودش باید باقیمانده خسارت را جبران نماید.

***نکته برای حالت اول: در بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکانِ برخی از شرکت‌های بیمه، کلوزی وجود دارد به نام “پرداخت دیه به روز” یا کلوز “مابه‌التفاوت افزایش دیه هرسال” که می‌توان با پرداخت حق بیمه اضافی آن‌را به تعهدات اصلی در بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان اضافه کرد و به این وسیله افزایش سالیانه مقدار دیه را هم تحت پوشش قرار داد.

۴- پاسخ به چند سوال متداول درباره بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان

– آیا رزیدنت‌های پزشکی و دانشجویان پیراپزشکی هم می‌توانند بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان خریداری کنند؟

رزیدنت‌های پزشکی و دانشجویان پیراپزشکی هم در مراکز درمانی مسئولیت‌های زیادی به عهده دارند و طبیعی است که آن‌ها هم دچار اشتباه و قصور شده و از طرف مراجع قضائی محکوم به جبران خسارت شوند. بنابراین برای رزیدنت‌های پزشکی و دانشجویان پیراپزشکی نیز امکان تهیه بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان وجود دارد. اما از آن‌جایی که به دلیل کم تجربگی احتمال اشتباه و قصور از طرف رزیدنت و دانشجو بیشتر است، بیمه مسئولیت صادره برای آن‌ها شامل اضافه نرخ می‌شود و قیمت بالاتری دارد.

– آیا بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان اعمال زیبایی را پوشش می‌دهد؟

خیر، بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان در حالت پایه پوششی برای اعمال زیبایی ندارد. اما می‌توان با پرداخت حق بیمه اضافی، انجام اعمال زیبایی در راستای صلاحیت حرفه‌ای مورد تأیید سازمان نظام پزشکی را توسط این بیمه مسئولیت حرفه‌ای پوشش داد.

– در صورتی که بعد از اتمام مدت بیمه‌نامه عوارض درمان نمایان شوند، آیا خسارت وارده تحت پوشش بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان می‌باشد؟

بله، در صورتی‌که درمان و اعمال جراحی در مدت اعتبار بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان انجام شده باشد و عوارض آن بعد از اتمام بیمه‌نامه نمایان شود، خسارت وارده تحت پوشش می‌باشد. البته به شرط این‌که ادعای خسارت حداکثر ظرف مدت چهار سال پس از انقضای این بیمه مسئولیت به شرکت بیمه اطلاع داده شود. همچنین در صورت توافق بین پزشک یا پیراپزشک با شرکت بیمه، می‌توان با پرداخت حق بیمه اضافی این مدت را تا شش سال افزایش داد.

– آیا بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان اجباری است؟

خیر، بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان اجباری نیست و هیچ پزشک و پیراپزشکی بابت عدم تهیه این بیمه مسئولیت از طرف قانون جریمه نخواهد شد. اما با توجه به مطالبی که در ابتدای همین مقاله بیان کردیم، آیا عدم تهیه بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان به دلیل اجباری نبودن، کار درستی است؟

– آیا بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان برای خارج از ایران هم اعتبار دارد؟

خیر، بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان فقط در محدوده جغرافیایی کشور ایران اعتبار دارد و در خصوص مسئولیت حرفه‌ای پزشک و پیراپزشک در خارج از ایران هیچ پوششی ندارد.

– آیا در بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان، شرکت بیمه علاوه بر پرداخت هزینه درمان، دیه نقص عضو یا فوت، متعهد به پرداخت هزینه دادرسی نیز می‌باشد؟

خیر، شرکت بیمه هیچ تعهدی در این رابطه ندارد؛ بلکه با توجه به ماده ۸ از فصل دوم شرایط عمومی بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان، شرکت بیمه می‌تواند در صورت لزوم با صلاحدید خود و کاملاً اختیاری دفاع از پزشک یا پیراپزشک را فقط در محدوده مسئولیت‌های تعریف شده در این بیمه مسئولیت به عهده بگیرد.

البته اگر شرکت بیمه در شرایط خصوصی بیمه‌نامه صراحتاً متعهد به پرداخت هزینه‌های دادرسی شده باشد، باید به تعهد خود عمل نماید. بر همین اساس در برخی از شرکت‌های بیمه با توجه به سیاست‌های مدیریتی و طراحی محصول، هزینه دادرسی نیز توسط بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان پرداخت می‌شود.

۵- خسارت‌های غیر قابل پرداخت در بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان کدامند؟

بر اساس ماده ۱۵ از فصل چهارم شرایط عمومی بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان، خسارت‌های ناشی از موارد زیر تحت پوشش این بیمه مسئولیت مدنی قرار نمی‌گیرند:

  1. انجام معالجه، مداوا و یا عمل جراحی که به تشخیص مراجع ذیصلاح خارج از تخصص بیمه‌گذار باشد؛ مگر آن‌که زیان‌دیده نیاز به فوریت‌های پزشکی داشته و متخصص مربوط در دسترس نباشد.
  2. بیمه‌گذار به دلیل استفاده از مسکرات و استعمال مواد مخدر یا داروی خواب آور، تمرکز و هوشیاری لازم را برای مداوای زیان‌دیده نداشته و باعث ایجاد صدمه جسمی و یا روانی به وی شود.
  3. انجام امورپزشکی و درمانی که به تشخیص مراجع ذیصلاح خلاف قوانین ومقررات جاری باشد.
  4. هر نوع خسارتی که منشأ آن تشعشعات یونیزه کننده یا رادیواکتیو و انرژی هسته‌ای باشد، مگر آنکه استفاده از آن‌ها برای معالجه بیمار ضروری باشد.
  5. عدم النفع.
  6. عمد بیمه‌گذار.
  7. جرایم و جزای نقدی.

۶- قیمت بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان

عوامل زیر در تعین حق بیمه (قیمت) بیمه مسئولیت پزشکان و پیراپزشکان تأثیرگذارند:

  • مدت بیمه‌نامه
  • میزان پوشش اصلی (حداکثر تعهد بیمه‌گر در قبال هر زیان دیده) انتخابی از طرف بیمه‌گذار
  • نوع تخصص و حوزه فعالیت پزشک یا پیراپزشک
  • سابقه عدم خسارت (تخفیف بابت عدم خسارت)
  • اضافه نرخ بابت رزیدنت پزشکی یا دانشجوی پیراپزشکی
  • اضافه نرخ بابت پوشش اعمال زیبایی
  • اضافه نرخ بابت کلوز مابه‌التفاوت افزایش دیه هرسال
  • اعمال تخفیف در صورت خرید این بیمه مسئولیت مدنی به صورت گروهی

افزودن دیدگاه